Cumpleaños Santi

¡Hola!

Muchas gracias por tu interés en asistir al cumple de Santi, por favor ayudanos a confirmar tu asistencia llenando este pequeño cuestionario:

Nombre*
Nombre Apellidos
Email*
Teléfono*
¿Durante el último mes has viajado fuera de México?*
- Si
- No
¿Has estado en contacto con alguna persona que tenga COVID-19?*
- Si
- No
¿Has estado en contacto con algún familiar, amigo que haya tenido contacto con un contagiado de covid-19?*
- Si
- No
¿Durante los últimos 14 días has tenido o tienes actualmente alguno de estos síntomas?*
(Marque cuáles de ellos)
- Fiebre mayor a 38 grados
- Dolor de cabeza
- Tos
- Dolor de garganta
- Dificultad para respirar
- Dolor en cuerpo
- Perdida de gusto y/u olfato
- Ninguno de estos
¿Has sido confirmado en algún momento con un diagnóstico por COVID 19?*
- Si
- No
¿Has respetado la cuarentena dentro de tu hogar?*
- Si
- No
¿Has estado en contacto con personas que no viven contigo en los últimos 15 días?*
- Si
- No
¿Has visitado algún hospital en los últimos 30 días?*
- Si
- No
Cuando sales de casa, ¿utilizas las medidas de seguridad necesarias?*
(cubrebocas, careta, guantes, desinfectante)
- Si
- No
¿Cuáles?
¿Cómo te sentirías al ir a una boda?*
- Bien
- Intranquilo
- No iría
Consentimiento
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Ponte en contacto

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Privada Laurel #2, Col. Milpillas, 62387 Cuernavaca, Morelos.

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